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08.09.2020

3 Gründe, weshalb der Versicherer im Rahmen der Zusatzversicherung


Risikoprüfung

Verdacht Anzeigepflicht-Verletzung (APV)

Prüfung WZW (Wirtschaftlichkeit/Zweckmässigkeit/Wirksamkeit)

 

Risikoprüfung 

Vor bzw. beim Versicherungsvertragsabschluss («Versicherungsantrag»)

Das Underwriting (UW) einer Versicherung prüft als Erstes das «zu versichernde Risiko» (=Versicherungsnehmer).

Hierfür hat der Versicherungsnehmer (Antragsteller) dem Versicherer anhand eines Fragebogens/schriftliches Befragen («Gesundheitsdeklaration») alle für die Beurteilung der Gefahr erheblichen Tatsachen, soweit und so wie sie ihm beim Vertragsabschlusse bekannt sind oder bekannt sein müssen, schriftlich mitzuteilen.

Die Versicherung hat die Möglichkeit den Antrag bedingungslos zu bewilligen oder der Antragssteller muss mit einem Prämienzuschlag, einer Deckungs- bzw. Leistungseinschränkung («Vorbehalt») oder gar mit der Ablehnung rechnen.

Anträge mit kritischen Antworten/Diagnosen werden direkt abgelehnt oder mittels Rückfrage beim Leistungserbringer abgeklärt 

Verdacht Anzeigepflicht-Verletzung (APV)

Während Vertragslaufzeit – bezieht sich auf die Angaben des Versicherungsnehmers beim Antrag

Hat der Anzeigepflichtige (Versicherungsnehmer) beim Abschluss der Versicherung eine erhebliche Gefahrentatsache, die er kannte oder kennen musste und über die er schriftlich befragt worden ist, unrichtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer, nach sorgfältiger Abklärung ob eine APV vorliegt, schliesslich berechtigt die Leistungen zu verweigern, bereits bezahlte zurückzufordern und den Vertrag zu kündigen.

Bei Verdacht auf APV wird mittels Rückfrage beim Leistungserbringer abgeklärt-

Prüfung WZW (Wirtschaftlichkeit/Zweckmässigkeit/Wirksamkeit)

Während Vertragslaufzeit – bezieht sich auf die AVB/ZB des Zusatzversicherungsproduktes

Die wichtigste Aufgabe eines Versicherers ist die Beurteilung der Leistungspflicht im Hinblick auf die WZW-Kriterien: Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit. Während im KVG alle Behandlungen den WZW-Kriterien entsprechen müssen, regelt das VVG nur den gesetzlichen Rahmen des Versicherungsvertrages. Die Details und damit den Leistungsbereich regeln die Krankenversicherer selbst in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Leistungsansprüche an Behandlungen, welche nicht den WZW-Kriterien entsprechen, werden entweder abgelehnt oder gekürzt.

Ob der Leistungsanspruch WZW-konform ist, wird mittels Rückfrage beim Leistungserbringer abgeklärt.it, Wirksamkeit)

Die Versicherungsanträge enthalten deshalb jeweils eine integrierte und somit unterzeichnete Zustimmungserklärung seitens Versicherungsnehmer.

Diese ermächtigt den Versicherer gegenüber Äerzten, Heilanstalten, anderen Leistungserbringern, Sozial- und Privatversicherern sowie Behörden alle im Zusammenhang mit dem Versicherungsantrag und der Vertragsabwicklung erforderlichen Auskünfte zu erteilen bzw. bei diesen Stellen Auskünfte einzuholen.

Die involvierten Stellen sind zu diesem Zweck gegenüber dem Versicherer ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht und ihrem Berufsgeheimnis entbunden.


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