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20.11.2018

SANITAS - Behandlung von Familienangehörigen und Kostenregelung Berichte/Fragebogen


Aus mehreren Gründen beteiligen wir uns nicht an den Kosten von Behandlungen, welche Leistungserbringer bei einem Familienangehörigen durchführen:

Vergütung von Berichten/Fragebogen:

• Therapeuten sind angehalten, den Berufskodex der jeweiligen Registrierstellen zu befolgen.
Die Behandlung eines Familienangehörigen durch Therapeuten wird allgemein als kritisch beurteilt, da die notwendige therapeutische Distanz fehlen kann. Der EMR-Berufskodex verpflichtet den Therapeuten, den Versicherten, sofern eine nahestehende Person, darauf hinzuweisen, dass vor der Behandlung eine Kostengutsprache bei der Versicherung eingeholt werden muss. Die ethischen Richtlinien der Stiftung ASCA sehen vor, dass Therapeuten Behandlungen von Familienmitgliedern nicht in Rechnung stellen dürfen.
• Erfahrungsgemäss kann eine solche Beziehungssituation zu einem Versicherungsmissbrauch bzw. zu ungerechtfertigter Bereicherung verleiten. Wir sehen daher das Risiko als gegeben, dass das in unseren AVB festgelegte Wirtschaftlichkeitsprinzip verletzt werden könnte.

Unter Familienangehörige versteht SANITAS Eltern bzw. Elternteil, Ehepartner, Kinder, Enkelkinder, Geschwister und im gleichen Haushalt lebende Personen.
Aus einer ärztlichen Verordnung entnehmen wir hauptsächlich die medizinische Notwendigkeit. Bis dato sind uns jedoch fast keine Fälle bekannt, in welchen der Arzt explizit die Behandlung bei einem Familienangehörigen an- bzw. verordnet. Die therapeutische Notwendigkeit wird somit nicht in Frage gestellt, wohl aber die therapeutische Distanz, wenn der Leistungserbringer ein Familienangehöriger ist.

Vergütung von Berichten/Fragebogen:

Ein Versicherungsvertrag besteht zwischen dem Versicherten bzw. Patienten und der Krankenversicherung. Aufgrund dessen werden die Rechte & Pflichten zwischen diesen zwei Parteien geklärt – sie finden diese auch in den jeweiligen AVB des Zusatzversicherungsproduktes wieder. Der Leistungserbringer als Drittpartei ist in dieser Vertragskonstellation nicht involviert. Aus diesem Grund versendet SANITAS den Fragebogen im Zusatzversicherungsbereich (VVG) direkt an den Versicherten, und nicht an den Leistungserbringer.
• Mit der neuen Tarifstruktur (Tarifziffern) des Tarifs 590 wurden Positionen geschaffen, die dafür dienen Berichte für den Versicherten/Patienten in Rechnung zu stellen. Konkret sind es die Positionen 1253 (Formalisierter Bericht) und 1254 (Nicht formalisierter Bericht). Diese Tatsache deutet darauf hin, dass Leistungserbringer ihre Leistung, in der Form von Bericht erstellen, in Rechnung stellen können.
• Aufgrund des Versicherungsvertrages entscheidet jeder Versicherer selbst, ob und zu wie viel die Kosten eines Berichtes an den Versicherten vergütet werden – so auch SANITAS.

 Eine Beschwerde seitens Leistungserbringer beim Versicherten hinsichtlich der Vergütungspraxis bei Fragebogen/Berichte ist aufgrund der vertraglichen Konstellation nicht zulässig. Vielmehr erwarten wir den Austausch hierzu mit dem Versicherten.
 Bei Überprüfung der Anzeigepflichtverletzung (APV) oder einer Vorbehaltsprüfung fordert SANITAS beim Leistungserbringer direkt einen Bericht ein. In diesem Fall werden die Kosten des Berichtes direkt an den Leistungserbringer vergütet.


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